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常勝教育—每日一練 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 12.29
每日一練----執(zhí)業(yè)醫(yī)師
1.患者，男，38歲，車禍致胸部損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。查體：BP80/60mmHg，脈細(xì)速，皮膚完整，氣管左移，頸靜脈充盈，頸部及有胸部皮下氣腫，右胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩鼓音，右肺呼吸音消失。最可能的診斷是（ ）
A.張力性氣胸
B.閉合性氣胸
C.開放性氣胸
D.縱隔氣腫
E.肺爆震傷
答案:A
解析:該患者符合張力性氣胸其多因肺裂傷、較大支氣管破裂或胸壁穿透?jìng)?。其機(jī)制是由于氣體只進(jìn)不出：①裂口呈單向活瓣?duì)钆c胸膜腔相通；②吸氣時(shí)活瓣開放，空氣由裂口進(jìn)入胸膜腔；③呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能排出；④胸膜腔內(nèi)氣體積聚，壓力持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)為(1)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，煩躁、紫紺。(2)循環(huán)障礙，血壓下降，心率加快。重者出現(xiàn)休克。(3)查體：胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。氣胸體征（皮下氣腫、縱隔氣腫）。(4)X線檢查：胸腔積氣，肺受壓。氣管、縱隔移位。而閉合性氣胸(B)由于肋骨骨折斷端刺破肺組織，使空氣進(jìn)入胸膜腔后，肺裂口迅速封閉，空氣不再進(jìn)入胸膜腔。臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難；開放性氣胸(C)多因銳器損傷。胸腔與外界相通，空氣隨呼吸自由出入胸腔。胸內(nèi)壓=大氣壓，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、循環(huán)障礙，負(fù)壓消失、縱隔撲動(dòng)，BP下降，重者有休克等。
2.患者，女，35歲，近6年反復(fù)痰中帶血或大咯血。輕咳，少量黏液痰，無(wú)低熱。胸片檢查示“左下肺紋理增粗、紊亂呈卷發(fā)樣，余肺清晰”。首先考慮可能是（ ）
A.COPD
B.大葉性肺炎
C.支氣管擴(kuò)張
D.肺結(jié)核
E.肺癌早期
答案:C
解析:多年反復(fù)咳痰、咯血，且有大咯血史，胸片又示“左下肺紋理增粗、紊亂呈卷發(fā)樣”，此為支氣管擴(kuò)張時(shí)X線胸片的典型征象。中心型肺癌早期X線胸片：可無(wú)異常征象。周圍型肺癌X線表現(xiàn)最常見(jiàn)的是肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影。COPD呈肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。但不會(huì)出呈卷發(fā)樣改變。無(wú)低熱可排除肺結(jié)核，另外結(jié)核X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻。大葉性肺炎早期可見(jiàn)肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。
3.患者，男，45歲。吸煙20年，有喘息、咳嗽癥狀，普通胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。最可能的診斷是（ ）
A.心源性哮喘
B.支氣管哮喘
C.嗜酸細(xì)胞性肺炎
D.COPD
E.肺源性心臟病
答案:B
解析:支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性是診斷支氣管哮喘較特異性呼吸功能檢查方法。結(jié)合患者喘息、咳嗽癥狀，可診斷為支氣管哮喘。心源性哮喘為急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是肺水腫（肺淤血），胸片可有典型表現(xiàn)（肺門呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合的陰影）。而嗜酸細(xì)胞性肺炎胸片可見(jiàn)淡薄的斑片狀浸潤(rùn)陰影。COPD患者胸片常有慢支、肺氣腫征象。本例患者有喘息、咳嗽癥狀，而胸片未見(jiàn)異常，則可除外A、C、D三項(xiàng)。
4.不屬于肺結(jié)核一線治療藥物的是（ ）
A.吡嗪酰胺
B.利福平
C.鏈霉素
D.異煙肼
E.左氧氟沙星
答案:E
解析:目前用于臨床的抗結(jié)核病種類很多，通常把療效高、不良反應(yīng)較少、患者較易耐受的稱為一線抗結(jié)核病藥，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺等；而將毒性較大、療效差，主要用于對(duì)一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性或用于與其他抗結(jié)核藥配伍使用的稱為二線抗結(jié)核藥，包括對(duì)氨基水楊酸、氨硫脲、卡那霉素、阿米卡星、乙硫異煙胺等，此外近幾年又開發(fā)出一些療效較好、毒副作用相對(duì)較小的新一代的抗結(jié)核藥如利福噴汀、利福定司帕沙星等。左氧氟沙星為喹諾酮類抗生素。
5.男，78歲。反復(fù)咳嗽、咳痰40年，加重2周，突發(fā)劇烈干咳、呼吸困難1小時(shí)。腦梗死6年。查體：BP160/90mmHg，三凹征(+)，喉部可聞及高調(diào)吸氣性喘鳴音。雙肺散在哮鳴音。其呼吸困難最主要的原因可能是（ ）
A.氣管異物
B.支氣管擴(kuò)張
C.大面積肺栓塞
D.COPD急性加重
E.支氣管哮喘急性發(fā)作
答案:A
解析:三凹征+吸氣性呼吸困難為大氣道阻塞的典型表現(xiàn)。本例患者腦梗死6年病史，咳嗽時(shí)神經(jīng)支配障礙，考慮為痰進(jìn)入大氣道所致阻塞。大面積肺栓塞也可表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但循環(huán)系統(tǒng)體征以心率增快、血壓下降甚至休克、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P[XB2.gif])亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音為表現(xiàn)，與本例不符。
6.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要特征是（ ）
A.大氣道阻塞
B.小氣道阻塞
C.雙肺哮鳴音
D.桶狀胸
E.胸片示肺野透亮度增加
答案:B
解析:COPD系由多種有害因素的長(zhǎng)期刺激致終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的病變，造成不可逆的小氣道阻塞。大氣道阻塞見(jiàn)于異物、腫瘤等所導(dǎo)致氣流不能進(jìn)入肺內(nèi)，與COPD所致的氣流呼出不暢相反；雙肺哮鳴音雖可見(jiàn)于喘息型慢支，但更多見(jiàn)于支氣管哮喘；桶狀胸見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者；胸片示肺野透亮度增加僅能提示肺氣腫的存在。
7.肺癌空洞、肺結(jié)核空洞、肺膿腫空洞最可靠的鑒別方法是（ ）
A.X線胸片+斷層攝影
B.支氣管碘油造影
C.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查
D.胸部超聲波探查
E.胸部CT
答案:C
解析:肺癌空洞、肺結(jié)核空洞、肺膿腫空洞利用X線胸片+斷層攝影、支氣管碘油造影、胸部超聲波探查、胸部CT等檢查方法都無(wú)法確切明確其空洞的真正病因。而痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查可直接發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞類型、細(xì)菌種類（肺癌患者可找到癌細(xì)胞、肺結(jié)核患者有可能發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、肺膿腫患者有可能找到致病菌）而明確診斷，為最可靠的鑒別方法。
8.由于肺血管病變產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓最常見(jiàn)的原因是（ ）
A.胸廓畸形
B.彌漫性肺纖維化
C.肺結(jié)核
D.慢性肺血栓栓塞癥
E.慢性阻塞性肺疾病
答案:D
解析:目前最新2008年WHO修訂后的肺動(dòng)脈高壓按病因、病理生理等分為五類：①肺動(dòng)脈高壓：包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、遺傳性肺動(dòng)脈高壓等；②左心疾病相關(guān)性肺高血壓；③與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高血壓；④慢性血栓栓塞性肺高壓；⑤機(jī)制不明或多種因素所致肺高血壓。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病最常見(jiàn)的原因。肺血栓栓塞癥是肺血管病變產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓最常見(jiàn)的原因。要特別注意本題的提問(wèn)方式，一不小心就容易錯(cuò)選為E。
9.關(guān)于結(jié)核病化療原則，下列哪項(xiàng)不正確（ ）
A.應(yīng)堅(jiān)持早期，聯(lián)用，大量，規(guī)律，全程用藥
B.臨床有結(jié)核中毒癥狀，X線病灶有炎性成分，需用化療
C.對(duì)病灶部分硬結(jié)，痰菌陰性者，可先觀察，暫不用化療
D.利福平對(duì)殺滅被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌有效
E.初治病例如條件允許，盡量采用短程化療(6個(gè)月)
答案:A
解析:合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期，聯(lián)用，適量，規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核中毒癥狀，痰菌陽(yáng)性，X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，是化療適應(yīng)證。對(duì)部分硬結(jié)，痰菌陰性者，可先觀察一段時(shí)間，暫不用化療；對(duì)硬結(jié)已久的病灶不需化療。對(duì)于初治病例，如條件允許，可以用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺組合為基礎(chǔ)的短程化療方案（6個(gè)月）。速記口訣：“早戀（聯(lián)）時(shí)（適）規(guī)勸（全）”
10.下列肺結(jié)核類型中，傳染性最強(qiáng)的是（ ）
A.慢性纖維空洞型肺結(jié)核
B.干酪性肺炎
C.原發(fā)性肺結(jié)核
D.急性血行播散型肺結(jié)核
E.慢性血行播散型肺結(jié)核
答案:A
解析:肺結(jié)核的傳染性只取決于痰菌是否陽(yáng)性，上述幾種類型中慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者最常出現(xiàn)痰中排菌。
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