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常勝教育—每日一練 主治醫(yī)師 12.27
每日一練----主治醫(yī)師
1.9個(gè)月小兒，咳嗽、流涕2天，發(fā)熱半日，體溫39℃，驚厥1次，5分鐘后自行緩解。查體：神志清，前囟平坦，呼吸音清，無腦膜刺激征。白細(xì)胞6.5×10[~9.gif]／L，血鈣2.24mmol／L。最可能的診斷是( )
A.上感，高熱驚厥
B.肺炎，中毒性腦病
C.肺炎，高熱驚厥
D.肺炎，維生素D缺乏伴手足搐搦癥
E.化膿性腦膜炎
答案:A
解析:高熱驚厥好發(fā)年齡為6個(gè)月至3歲，上感引起者占60％；常在病初體溫急劇升高時(shí)發(fā)生，體溫常達(dá)39～40℃以上；全身性抽搐伴有意識(shí)障礙，但驚厥停止后，意識(shí)很快恢復(fù)；一般只發(fā)作1次，抽搐時(shí)間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般不超過5～10分鐘；神經(jīng)系統(tǒng)檢查為陰性；腦脊液檢查除壓力增高，無異常發(fā)現(xiàn)。根據(jù)以上特點(diǎn)可做出診斷。
2.患兒女，4歲，來自農(nóng)村。7月份因發(fā)熱、頭痛4天，伴嘔吐、抽搐住院。體檢：神志欠清，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射存在，頸有阻力，心、肺無異常，腹軟，腹壁反射未引出，四肢肌張力較高，克氏征、布氏征、巴氏征均陽(yáng)性。最可能的診斷是（ ）
A.中毒性菌痢
B.病毒性腦炎
C.結(jié)核性腦膜炎
D.流行性乙型腦炎
E.化膿性腦膜炎
答案:D
解析:7月下旬發(fā)病，起病急，病程3天后出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及病理反射陽(yáng)性，結(jié)合腦脊液改變應(yīng)考慮為乙腦。由于乙腦早期外周血象白細(xì)胞可升高，且以中性粒細(xì)胞為主，因此要排除細(xì)菌感染?；撔阅X膜炎腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白應(yīng)明顯升高，糖、氯化物降低；流行性腦脊髓膜炎發(fā)病季節(jié)為冬春季，且臨床特點(diǎn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，腦脊液化膿性改變；結(jié)核性腦膜炎起病緩慢，腦脊液生化改變蛋白升高明顯，糖、氯化物降低明顯；細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主；中毒性痢疾起病更急，多伴有休克表現(xiàn)及消化道癥狀。
3.患兒女，13歲。餐后突發(fā)中上腹劇痛4小時(shí)，伴右下腹痛。檢查上腹及右下腹壓痛，伴肌緊張，既往有空腹痛病史?？赡艿脑\斷為（ ）
A.闌尾炎穿孔
B.潰瘍病穿孔
C.膽道蛔蟲癥
D.絞窄性腸梗阻
E.急性出血性胰腺炎
答案:B
解析:該患兒突發(fā)劇烈腹痛、伴腹部壓痛及肌緊張，應(yīng)考慮急性腹膜炎；結(jié)合患兒平素有空腹痛、年長(zhǎng)兒，提示十二指腸潰瘍可能，故考慮潰瘍穿孔；雖然右下腹壓痛，但因無發(fā)熱等中毒癥狀，腹痛突發(fā)而劇烈，不支持闌尾炎穿孔的診斷；
蛔蟲性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、急性壞死性胰腺炎均不考慮。
4.患兒男，4歲，6天前有咽痛，伴發(fā)熱2天，用藥后熱退，咽痛好轉(zhuǎn)。今又發(fā)熱，頭痛，嘔吐3次，肢體疼痛，煩躁。體檢：體溫38.5℃，神志清，頸輕度抵抗，心、肺無異常，腹壁及提睪反射弱，膝反射未引出，左下肢肌力4級(jí)。腦脊液細(xì)胞數(shù)60×10[~6.gif]/L，多核細(xì)胞0.40，單核細(xì)胞0.60，蛋白0.45g/L，糖及氯化物正常，初步診斷為脊髓灰質(zhì)炎。其臨床類型是（?。?/p>
A.延髓脊髓型
B.延髓型
C.腦炎型
D.脊髓型
E.混合型
答案:D
解析:臨床根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)損害及其程度和部位，將脊髓灰髓炎進(jìn)一步分為脊髓型、延髓型、腦炎型、混合型。不規(guī)則弛緩性肌肉癱瘓，感覺存在，時(shí)有尿潴留或尿失禁，屬于脊髓型；呼吸深淺不勻，節(jié)律不齊或各種異常呼吸，心動(dòng)過速或過緩，血壓下降，循環(huán)衰竭，屬于延髓型；高熱起病，嗜睡、昏迷和驚厥，伴有痙攣性肢體癱瘓，屬于腦炎型。該患兒沒有意識(shí)障礙及呼吸異常。故分型應(yīng)該屬于脊髓型。
5.患兒男，10個(gè)月。因腹瀉3天，于7月份就診。大便每天10余次、量中、蛋花湯樣、含黏液。體檢：精神稍萎，皮膚彈性差，哭淚少。大便常規(guī)：白細(xì)胞(+)。其病原體最可能為（ ?。?/p>
A.真菌
B.銅綠假單胞菌
C.輪狀病毒
D.痢疾桿菌
E.致病性大腸桿菌
答案:E
解析:致病性大腸桿菌腸炎好發(fā)于夏天，大便每日10余次，量中，蛋花湯樣，常有少量黏液，大便常規(guī)有少量白細(xì)胞，與輪狀病毒性腸炎好發(fā)于秋冬季、蛋花湯大便、不含黏液、大便常規(guī)無白細(xì)胞不同。
6.患兒男，1.5歲。腹瀉、嘔吐3天，大便為黃色水樣便，量多、少量黏液，10余次／天，進(jìn)食有吐，尿少。體檢：T 38.4℃，BP 60/30mmHg，精神萎靡、嗜睡狀，呼吸促，前囟、眼眶明顯凹陷，口唇櫻紅，皮膚干燥伴花紋，彈性差，腹稍脹。最重要的處理是（ ?。?/p>
A.糾正代謝性酸中毒、快速擴(kuò)容
B.糾正電解質(zhì)紊亂
C.糾正代謝性酸中毒
D.控制感染
E.降溫
答案:A
解析:患兒大便次數(shù)增多、量多，尿少，精神萎靡，前囟、眼眶明顯凹陷，口唇櫻紅，皮膚干燥伴花紋，腹脹，屬重型腹瀉、重度脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，并有低血容量性休克存在，故最重要的處理是擴(kuò)容、糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。
7.患兒男，11歲，皮膚鞏膜黃疸1周，進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐、食欲下降，尿色呈深茶色。查體：精神萎靡，皮膚鞏膜重度黃疸，肝肋下2cm、脾肋下3cm，伴肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素32sμmol／L，白蛋白25g/L，PTA 40%。母親有乙肝病史，5年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)、抗HBs（-）、HBeAg(+)、抗HBe(-)、抗HBc(+)。最可能的診斷是（ ）
A.重型黃疸型甲型肝炎
B.急性重型黃疸型乙型肝炎
C.急性淤膽型肝炎
D.慢性重型黃疸型乙型肝炎
E.慢性重型甲型肝炎
答案:D
解析:根據(jù)患兒母親有乙肝病史，而且該患兒在5年前有乙型肝炎HbsAg攜帶史，故要考慮為慢性乙型肝炎可能。慢性乙肝根據(jù)肝臟功能損害程度可以進(jìn)一部分為輕、中、重型。重型有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT反復(fù)升高，白蛋白明顯下降，TB≥5倍，PTA60%～40%，膽堿酯酶<2500U/L，后4項(xiàng)中任何1項(xiàng)符合，即可診斷。結(jié)合患兒病程及臨床癥狀應(yīng)考慮為慢性重型肝炎。
8.患兒男、10個(gè)月、體重11kg。生后即腹瀉，每天3～7次、稀糊便或蛋花湯樣大便、無黏液及膿液、偶爾有少許血絲。不發(fā)熱、精神食欲好。反復(fù)大便鏡檢正常、大便培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。生后一直牛奶喂養(yǎng)。目前應(yīng)考慮的診斷最可能是（ ?。?/p>
A.慢性腹瀉病
B.致病性大腸桿菌腸炎
C.輪狀病毒腸炎
D.過敏性腹瀉
E.食餌性腹瀉
答案:D
解析:腹瀉病兒童易發(fā)生低鉀血癥而需補(bǔ)鉀。其靜脈補(bǔ)鉀原則為：見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量按3～4mmol/kg(0.3～0.4g/kg)，鉀溶液濃度為不超過0．3%，補(bǔ)鉀速度應(yīng)不少于8小時(shí)，補(bǔ)鉀要維持4～6天。
9.患兒女，7歲。反復(fù)右下腹痛、腹瀉膿血便伴里急后重2年。查體：未發(fā)現(xiàn)異常，多次大便培養(yǎng)陰性，大便中未找到溶組織阿米巴原蟲，抗生素治療無效。應(yīng)首選的輔助檢查是（ ?。?/p>
A.鋇灌腸
B.結(jié)腸鏡
C.腹部B超
D.腹部平片
E.腹部CT
答案:B
解析:該患兒為學(xué)齡期兒童，病程長(zhǎng)達(dá)2年，以腹痛、膿血便為主要表現(xiàn)，抗生素治療無效，因此除外感染性腹瀉包括細(xì)菌性痢疾，因多次尋找阿米巴原蟲均陰性，該病可能性小。因此，應(yīng)考慮炎癥性腸病、非特異性結(jié)腸炎等，也需除外腸結(jié)核的可能性。故結(jié)腸鏡檢查應(yīng)列為首選。
10.男孩，8歲。因癲癇發(fā)作入院，經(jīng)檢查確診為小兒良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波。下列哪項(xiàng)不是其主要臨床特點(diǎn)( )
A.腦電圖在中央?yún)^(qū)顳中部有棘波或棘-慢波灶
B.常在睡眠中發(fā)生部分性發(fā)作或全身性大發(fā)作
C.常有家族性癲癇史，且系常染色體顯性遺傳
D.智力發(fā)育正常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)
E.抗癲癇藥物需終生治療
答案:E
解析:小兒良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波系特發(fā)性部分性癲癇，于特定年齡(2～13歲)起病，男多于女。常有家族史，預(yù)后良好，多于青春期發(fā)作停止，不必終生服用抗癲癇藥物。
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